Dokumentationspflichten nach dem Patientenrechtegesetz – Fluch oder Segen für die Zahnarztpraxis?

Gastbeitrag von Medizinrechtsanwältin Melanie Neumann, www.medjus.de

Navigations_IconsZahnärzte haben längst schon Aufzeichnungen über Diagnose, Therapie etc. angefertigt; bisher wurden diese jedoch immer nur als Gedächtnisstütze angesehen. Der Zahnarzt war allerdings auch aufgrund der Berufsordnungen der Zahnärztekammern und der Verträge mit den Krankenkassen dazu verpflichtet, eine sorgfältige Dokumentation zu führen und diese auf Verlangen dem Patienten vorzulegen.

Seit am 26.02.2013 das Patientenrechtegesetz in Kraft getreten ist, ist die Dokumentationspflicht nun auch explizit im neu eingefügten § 630f BGB festgeschrieben.

Diese Dokumentationspflicht wird vorrangig mit der Sicherheit des Patienten begründet. Da sich eine zahnärztliche Behandlung desöfteren über mehrere Sitzungen hinzieht und sich der Zahnarzt aufgrund der hohen Patientenzahlen häufig nicht sicher erinnern wird, welche Befunde erhoben und welche Behandlungen vorgenommen wurden, ist eine sorgfältige Dokumentation unumgänglich. Dies auch vor dem Hintergrund, dass beispielsweise in Gemeinschaftspraxen die Behandlung durch einen anderen Zahnarzt fortgesetzt werden kann oder der Patient beispielsweise aufgrund eines Umzugs oder einer längeren Erkrankung des erstbehandelnden Zahnarztes einen Arztwechsel vornimmt. Für den weiterbehandelnden Arzt ist es von immenser Wichtigkeit, zu erfahren, wie der bisherige Behandlungsverlauf war bzw. welche Feststellungen getroffen wurden. Ebenso wichtig ist es, vorgenommene Untersuchungen und Befunde festzuhalten, um Doppelungen von Maßnahmen zu vermeiden.

Gemäß § 630f Absatz 2 ist der Behandelnde „verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse  aufzuzeichnen, insbesondere die  Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“

 Auch KZV und Krankenkasse haben einen Anspruch darauf, dass der Zahnarzt auf Nachfrage erläutern kann, warum eine bestimmte Gebührenposition abgerechnet wurde. Solche Nachfragen erfolgen oft erst  nach längerer Zeit, sodass eine Auskunft nur zuverlässig erteilt werden kann, wenn detaillierte Aufzeichnungen hierüber vorliegen.

Aus der Tatsache, dass der Patient später möglicherweise einen Haftungsprozess gegen den Zahnarzt führen möchte, kann hingegen keine Dokumentationspflicht abgeleitet werden.

Umfang der Dokumentationspflicht

Wie umfangreich eine Dokumentation sein muss, richtet sich nach dem Zweck der Dokumentation. Dieser liegt, wie bereits dargelegt, in der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung, sodass der Umfang der Dokumentation an medizinischen Kriterien auszurichten ist. Eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich ist, ist damit auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Zu dokumentieren ist, was ein sorgfältig arbeitender Nachbehandler an Information für seine Tätigkeit  benötigt. Routinemaßnahmen und -kontrollen müssen daher nicht dokumentiert werden. Eine Ausnahme besteht lediglich dann, wenn es im Rahmen dieser Routinemaßnahmen zu abweichenden Äußerungen des Patienten, beispielsweise einer beklagten Temperaturempfindlichkeit bei einem neu überkronten Zahn, kommt. Hier sollte (wenn dies den Tatsachen entspricht) dokumentiert werden, dass der Randschluss bei dem neu überkronten Zahn in Ordnung ist.

Wichtig ist, dass die Dokumentation umso ausführlicher ist, je atypischer und schwieriger die entsprechende Situation ist. Jedes Abweichen vom üblichen Verfahren muss sorgfältig dokumentiert werden. Es ist auch sinnvoll, dies in der Dokumentation zu begründen, um das Vorgehen für einen eventuellen Nachbehandler nachvollziehbar zu machen.

Beispiele zur Notwendigkeit oder Entbehrlichkeit der Dokumentation:

  • Allein die Dokumentation einer Vitalitätsprüfung ist nicht ausreichend. Hierbei muss auch festgehalten werden, an welchem Zahn und mit welchem Ergebnis diese erfolgte.
  • Im Rahmen einer komplikationslosen Extraktion ist außer der erfolgten Aufklärung nur die Extraktion an sich zu dokumentieren.
  • Im Rahmen einer operativen Weisheitszahnentfernung empfiehlt es sich, einen Operationsbericht zu fertigen, der das vollständige Vorgehen enthält.
  • Eingesetzte Medikamente müssen jederzeit dokumentiert werden.
  • Wichtig ist, Befunde und Behandlungen, die eine Nachkontrolle erfordern, zu dokumentieren, um dies in einer späteren Sitzung nachvollziehen zu können. Die Durchführung der Nachkontrolle und das Ergebnis sind ebenfalls zu dokumentieren.
  • Überraschende Befunde sind stets zu dokumentieren.
  • Medizinische Selbstverständlichkeiten (z.B. eine spannungsfreie Verknotung von Nähten) sind nicht zu dokumentieren.
  • Zu dokumentieren ist dagegen jede erteilte Aufklärung (auch wirtschaftliche Aufklärung) inklusive der entsprechenden Formulare.
  • Die Dokumentationspflichten nach dem Arzneimittel- und Medizinprodukterecht sind ebenfalls zu beachten.
  • Bei Jugendlichen ist zudem zu dokumentieren, warum Einwilligungsfähigkeit angenommen wurde.

Unzureichend ist, in der Kartei nur die Abrechnungsziffern zu notieren. Der Verweis darauf, dass dies auch von Fachkollegen häufig so gehandhabt wird, hat in einem möglichen Haftungsprozess keinerlei Aussicht auf Erfolg. Der Abrechnungsziffer kann schließlich nicht entnommen werden, wie genau vorgegangen wurde und welches Ergebnis eine Untersuchung oder Behandlung brachte. Ebenso wenig kann man der Ziffer entnehmen, warum eine bestimmte Behandlungsform gewählt wurde (z.B. weil der Patient dies ausdrücklich wünschte oder eine andere Methode bei diesem Patienten aufgrund ebenfalls zu erläuternder Ursachen nicht möglich oder zielführend gewesen wäre).

Art und Weise der Dokumentation

Im Rahmen der Dokumentation können medizinische Fachausdrücke verwendet werden, da diese nicht auf den Patienten, sondern einen Fachkollegen als Leser ausgerichtet ist. Der Patient kann auch in einem Haftungsprozess nicht verlangen, dass ihm diese Fachausdrücke entsprechend schriftlich erläutert werden. Weiterhin können auch Abkürzungen oder Stichworte bzw. Symbole verwendet werden, wenn diese für einen Fachmann verständlich sind. Auch praxisinterne Kürzel können verwendet werden, wenn diese vereinheitlicht und im QM-Handbuch hinterlegt sind.

Die Eintragungen müssen nicht vom Zahnarzt selbst vorgenommen werden, er kann sich dazu auch medizinischen Hilfspersonals bedienen. Er ist allerdings verpflichtet, die Richtigkeit und Vollständigkeit selbst zu überwachen. Wichtig ist auch, dass die Dokumentation zeitnah zu erfolgen hat (§ 630f spricht von „unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“). Dies bedeutet nicht, dass sie während oder unmittelbar nach der Behandlung erstellt werden muss. Es muss jedoch sichergestellt werden, dass zum Zeitpunkt der Eintragung der Behandlungsablauf noch sicher erinnert werden kann. In der Regel ist davon auszugehen, dass dies in jedem Fall am selben Tag, wohl auch noch ein bis zwei Tage später der Fall sein wird. Dies insbesondere dann, wenn während der Behandlung kurze Notizen als  Gedächtnisstütze gefertigt wurden. In jedem Fall unzulässig ist es jedoch, wenn die Dokumentation erst nach Wochen erstellt wurde, beispielsweise dann, wenn sie – sei es vom Patienten, sei es von einer Krankenkasse oder der KZV  -angefordert wurde. Auch eine nachträgliche Änderung der Dokumentation ist nicht zulässig. Sollte dies nachgewiesen werden, droht dem Arzt eine Bestrafung aufgrund Urkundenfälschung. Eine Ausnahme ist gem. § 630f  nur möglich, „wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt“. Im Falle einer Dokumentation auf Karteikarten darf daher eine Seite, die „Fehler“ enthält, nicht einfach durch eine Korrektur ersetzt werden. Vielmehr muss die Korrektur, aber auch der ursprüngliche Eintrag deutlich lesbar und die Korrektur mit dem Datum der Korrektur und einer Begründung versehen sein.

Die Dokumentation kann, wie explizit geregelt wurde, auch elektronisch erfolgen. Allerdings sind hier keine Schriftproben möglich, sodass nur selten geklärt werden kann, wer die Eintragung vorgenommen hat. Empfehlenswert ist die Verwendung von entsprechenden Namenskürzeln oder von einer Software, die sämtliche Eintragungen – wie Zeitpunkt, Änderungen, Person – unlöschbar dokumentiert.

Auch Audiodokumentationen (z.B. von Aufklärungsgesprächen) und Videodokumentationen (z.B. von operativen Eingriffen) sind nun zulässig, wenn sie elektronisch gespeichert sind.

Inhalt der vollständigen Patientenakte

Nach ständiger Rechtsprechung waren bisher nur objektive Befunde Inhalt der Patientenakte. Dazu zählen naturwissenschaftlich objektivierbare Befunde, insbesondere über die „körperliche Befindlichkeit“ (Anamnese, klinische Befunde), Aufzeichnungen über Diagnosemaßnahmen und Ergebnisse und Aufzeichnungen über Behandlungsmaßnahmen (insbesondere OP-Berichte, Medikation).

Subjektive Befunde hingegen sind Dokumentationen, die bewertungsabhängige und somit subjektive Beurteilungen des Krankheitsbildes durch die behandelnden Zahnärzte betreffen.

Da das Patientenrechtegesetz keine Unterscheidung zwischen objektiven und subjektiven Befunden enthält, ist im Zweifelsfall die gesamte Patientenakte herauszugeben. Es empfiehlt sich daher, für die Behandlung durchaus wichtige subjektive Bemerkungen wie „Patient unkooperativ“, „schlechte Mundhygiene“ etc. gesondert zu dokumentieren.

Fazit

Der Zahnarzt muss nun noch genauer überlegen, was und wie er dokumentiert. Einerseits erhöht das zwar den bürokratischen Aufwand in der Praxis, andererseits dient es aber auch der rechtlichen Sicherheit des Zahnarztes. Je umfangreicher die Dokumentation, desto besser lassen sich Honorar- und/oder Haftungsansprüche nach- oder abweisen. Denn es bleibt bei der bislang schon geltenden Vermutung: Fehlt die Dokumentation oder ist sie unvollständig, wird im Prozess zulasten des Zahnarztes entschieden, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erfolgt ist. Dies gilt sowohl hinsichtlich der Abrechenbarkeit als auch in Bezug auf Haftungsfälle. Dem Zahnarzt wird daher nichts anderes übrig bleiben, als das „notwendigen Übel“ Dokumentation ins Qualitätsmanagement zu integrieren. Dann wird mit etwas Routine etwas sehr Nützliches daraus.

IMG_0246-300x300Die Autorin: RA Melanie Neumann

Nach mehreren Jahren Medizinstudium und dem Studium der Rechtswissenschaften hat sich Rechtsanwältin Melanie Neumann bereits während ihres Studiums dafür entschieden, ihren Schwerpunkt auf das Medizinrecht zu legen. Durch die Arbeit bei Ärzten verschiedener Fachgebiete und in mehreren Kliniken verfügt sie über ein fundiertes medizinisches Wissen. Im juristischen Bereich bildet sie sich nach dem erfolgreichen Abschluss ihres Fachanwaltsexamens Medizinrecht über die jährliche Fortbildungsverpflichtung hinaus insbesondere medizin- und sozialrechtlich fort.

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3 Kommentare zu "Dokumentationspflichten nach dem Patientenrechtegesetz – Fluch oder Segen für die Zahnarztpraxis?"

  1. § 630e Absatz 1-5 Aufklärungspflichten sind vor den Dokumentationspflichten zu erfuellen:
    im besondern kommt hier :
    (2) Die Aufklärung muss …

    1. … mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält …

    2. … so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann.

    3. … für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.

    Fazit: Sie sollten sich schriftlich bestaetigen lassen das Ihr Patient die Aufklarung verstanden – be“griffen“ hat!
    Gregor Schwind / Godent-Modelle zur Patientenaufklaerung

  2. Herr Schwind, da gebe ich Ihnen vollkommen Recht! Leider ist das in vielen Praxen noch nicht üblich…

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