Ist ein Einwilligungsformular ausreichend, um eine ordnungsgemäße ärztliche Aufklärung zu dokumentieren?

Artikel von RA Melanie Neumann 

Seit jeher war es wichtig, die Risikoaufklärung des Patienten ausreichend zu dokumentieren. § 630 f Abs. 2 Satz 1 BGB verlangt nun, dass “Einwilligungen und Aufklärungen” zu dokumentieren sind.

§ Patientenrecht tastatur finger

Daraus könnte man durchaus ableiten, dass das Fehlen einer entsprechenden Dokumentation künftig negative Beweisfolgen für den Arzt haben kann, wenn der Einwilligungsprozess als solcher nicht dokumentiert wird. Dies steht zwar etwas in Widerspruch zur Beweislastregel des § 630 h Abs. 3 BGB, der auf die “medizinische Gebotenheit” der Maßnahme (und nicht der Dokumentation!) abstellt. Allerdings steht zu befürchten, dass die Gerichte hier eher dazu tendieren werden, auch eine entsprechende Dokumentation zu verlangen.

Daher sollte sowohl die gebotene Aufklärung als auch die Einwilligungsentscheidung des Patienten durch eine Unterschrift des Patienten bestätigt werden!

Dies macht auch eine Entscheidung des OLG Hamm vom 25.03.2014 (26 U 177/12) deutlich, welches letztlich allein aufgrund des vorgelegten und vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsbogens davon ausgegangen ist, dass über eine übliche Komplikation der bei der gegenständlichen Operation hinreichend aufgeklärt worden sei.

Allerdings hat der BGH die Vorlage eines unterzeichneten Aufklärungsbogens allein häufig nicht als ausreichend angesehen, um eine bestrittene Aufklärung zu beweisen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, hier sorgfältig zu dokumentieren (über die Hinzunahme des Aufklärungsbogens zur Akte hinaus), insbesondere auch, wenn es Behandlungsalternativen gibt. Die Besprechung dieser Alternativen und die Entscheidung des Patienten für eine dieser Alternativen sollte dokumentiert und vom Patienten schriftlich bestätigt werden. Denn alles, was Sie in dieser Form vorlegen können, dient im Fall, dass der Patient dies bestreitet, als Beweis.

Im Umkehrschluss gilt: Alles, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht / besprochen! Dies schadet nicht nur im Haftungsfall, sondern auch im Hinblick auf die Abrechenbarkeit von Leistungen.

Eine gute Dokumentation ist daher nicht nur ein lästiger Zeitfresser, sondern enorm wichtig, um eine korrekte Behandlung und Abrechnung nachweisen zu können!

Autorenprofil RA Melanie Neumann

Melanie Neumann / MedJus

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2 Kommentare zu "Ist ein Einwilligungsformular ausreichend, um eine ordnungsgemäße ärztliche Aufklärung zu dokumentieren?"

  1. Liebe Frau Neumann,

    ein wichtiges Thema, das Sie da ansprechen. Diese dokumentatorischen Pflichten erscheinen vielen Zahnärztinnen und Zahnärzten als zu anstrengend und umständlich. Aber nur so geht es.

    Wenn so eine Dokumentationskette erst einmal in einen Ablauf gebettet ist und zum Alltag wird, geht es natürlich viel leichter. Die Kür ist also die Selbstverständlichkeit zu erreichen. Und da hilft dann wieder das (meist verhasste) QM…

    Eine schöne Restwoche wünscht,
    Stefanie Rückert

  2. Liebe Frau Rückert,

    Sie sprechen mir aus der Seele… Ein funktionierendes QM ist das A und O in einer Praxis, dann sind viele Vorschriften nicht mehr so schlimm, wie sie auf den ersten Blick wirken. Natürlich macht das zunächst viel Arbeit, aber wenn es einmal läuft, ist es spürbar leichter und macht sich (auch auf dem Konto) bezahlt.

    Herzliche Grüße und auch Ihnen eine schöne Restwoche,
    Melanie Neumann

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